[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THIỆT HẠI DO DỊCH BỆNH ĐỘNG VẬT THỦY SẢN 2026

Mẫu số 2b
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Hỗ trợ thiệt hại do dịch bệnh động vật thủy sản
Kính gửi: Ủy ban nhân dân (cấp xã) …………..
Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………..........
Số Căn cước ……………………...Ngày cấp……………………… Nơi cấp………………….
Địa chỉ thường trú: …………………………………………………………………………………
1. Đối với cơ sở nuôi trồng thủy sản:
a) Thông tin về cơ sở nuôi:
Địa chỉ cơ sở nuôi trồng thủy sản: ………………………………………………………………
Mã số cơ sở (nếu có) …………………………………………………………………………….
Loài thủy sản nuôi: …………………………………………………………………………………
Hình thức nuôi: …………………………………………………………………………………….
Diện tích mặt nước nuôi thủy sản:…………………… ha
Số lượng giống thả nuôi:…………………… con, mật độ thả…………………………… con/m2 hoặc kg/m3
Giấy xác nhận mã số cơ sở nuôi trồng thủy sản (nếu có): ………………………………………… cấp ngày………… tháng……….. năm …….
Giấy phép nuôi biển (nếu có):……………………………………………………………………… cấp ngày…. tháng…… năm ………..
Thời điểm thả giống đối với động vật thủy sản bị tiêu hủy: Ngày…… tháng ………..năm …….
b) Thông tin về dịch bệnh
Biên bản tiêu hủy số: ……… /BB-UBND ngày... tháng...năm ……..
Tên bệnh: …………………………………………………………………………………………
Thời gian bị bệnh: Từ ngày… tháng… năm… đến ngày…. tháng…. năm ……
Thời gian tiêu hủy: Ngày…… tháng…… năm …….
Diện tích nuôi bị tiêu hủy:…………………………… ha
Số lượng giống bị tiêu hủy: ……………………………con hoặc kg
2. Đối với cơ sở sản xuất, ương dưỡng giống thủy sản:
a) Thông tin về cơ sở
Loài thủy sản:………………………………………………………………………………………
Hình thức sản xuất/ương dưỡng: ……………………………………………………………….
Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện sản xuất, ương dưỡng giống thủy sản số:…. do…………………. cấp ngày ... tháng ... năm ...
Tổng diện tích sản xuất…………… ha hoặc số lượng giống sản xuất/ương dưỡng:……………… con hoặc kg.
Thời điểm sản xuất, ương dưỡng đối với động vật thủy sản bị tiêu hủy: Ngày… tháng… năm ….
b) Thông tin về dịch bệnh
Biên bản tiêu hủy số: ……../BB-UBND ngày... tháng...năm …..
Tên bệnh: ………………………………………………………………………………………
Thời gian bị bệnh: Từ ngày… tháng… năm…. đến ngày… tháng…. năm …..
Thời gian tiêu hủy: Ngày… tháng… năm ….
Diện tích sản xuất, ương dưỡng bị tiêu hủy:…………. ha
Số lượng giống bị tiêu hủy:……………………. con hoặc kg
Đề nghị Ủy ban nhân dân (cấp xã)…………………………… xem xét, hỗ trợ thiệt hại nêu trên.
Tôi xin cam kết các nội dung trên là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
...,ngày…. tháng…. năm ...
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu (nếu có))