[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT PHƯƠNG ÁN BẢO ĐẢM AN TOÀN HÀNG HẢI 2026

Mẫu số 02
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ
/DOANH NGHIỆP CẢNG
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ………..
……., ngày……tháng……năm……


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải
Kính gửi:…………(1)…………..
Tên chủ đầu tư/Doanh nghiệp cảng:………………………………………………..
Người đại diện theo pháp luật:……………………………………………………
Đăng ký kinh doanh:…………………………………………………………………..
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………..
Số điện thoại liên hệ:……………………………………………………………………….
Đề nghị …………….(1)…………….xem xét, phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải, với các thông tin dưới đây:
Trường hợp tiến hành xây dựng, thi công các cảng biển, bến cảng, cầu cảng, bến phao, khu nước, vùng nước
1. Tên công trình: …………………………………………………………………….
2. Vị trí xây dựng công trình: ……………………………………………………….
3. Thời gian thực hiện: ………………………………………………………………..
4. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có): ……………
5. Văn bản kèm theo: …………………………………………………………..
• Bản sao hoặc bản sao điện tử Quyết định xây dựng công trình;
• Bản sao hoặc bản sao điện tử bình đồ bố trí mặt bằng tổng thể của công trình;
• Bản chính Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.
Trường hợp bến cảng, cầu cảng tiếp nhận tàu biển giảm tải có thông số kỹ thuật lớn hơn thông số kỹ thuật của tàu biển tại Quyết định công bố
1. Tên bến cảng, cầu cảng: ……………………………………………………………
2. Vị trí bến cảng, cầu cảng: …………………………………………………………..
3. Thông số kỹ thuật (trọng tải, kích thước, lượng giãn nước) của tàu biển: ………
4. Bản sao văn bản ý kiến của tổ chức, cá nhân liên quan (nếu có): ……………….
5. Văn bản kèm theo: …………………………………………………………………….
• Bản chính Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.
• Bản chính Hồ sơ đánh giá kết cấu hạ tầng bến cảng, cầu cảng đáp ứng tiếp nhận tàu biển giảm tải có thông số kỹ thuật lớn hơn thông số kỹ thuật của tàu biển tại Quyết định công bố.
Kính đề nghị …………..(1)…………….. xem xét, giải quyết.
CHỦ ĐẦU TƯ/DOANH NGHIỆP CẢNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

(1) Tên của cơ quan có thẩm quyền phê duyệt Phương án bảo đảm an toàn hàng hải.