[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐẶC XÁ CỦA NGƯỜI BỊ KẾT ÁN ĐANG ĐƯỢC TẠM ĐÌNH CHỈ CHẤP HÀNH ÁN PHẠT TÙ 2026

Mẫu số 02. Đơn đề nghị đặc xá của người bị kết án
(Ban hành kèm theo Hướng dẫn số 266/TANDTC-V1 ngày 18/7/2025 của TANDTC)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐẶC XÁ
Kính gửi:
- Tòa án ………………………………………………………………
• Ủy ban nhân dân phường, xã …………………………………

Họ và tên:……………………… (tên gọi khác, nếu có)……. ; Giới tính:…….. ; Năm sinh:............
Nơi ĐKNKTT trước khi bị bắt: …………………………………………………………
Nơi cư trú hiện nay: ………………………………………………………………………
Tội danh: …………………………………………………………………………………
Ngày bắt: …./…./…. ; Mức hình phạt tù: …………………………………………………
Đã chấp hành án phạt tù tại Trại giam (hoặc Trại tạm giam): ……………………………
Đang được tạm đình chỉ1 chấp hành án phạt tù theo quyết định số…. ngày….. tháng….. năm….. của Tòa án ……………………….………………………………………………
Hình phạt bổ sung là hình phạt tiền hoặc bồi thường dân sự, án phí hình sự, án phí dân sự, tiền truy thu: ………………………………………………………………………………
Hình thức
Số tiền
Đã thực hiện
Chưa thực hiện
Ghi chú













Hình phạt bổ sung khác: …………………………………………………………………
Trong thời gian được tạm đình chỉ2 chấp hành án phạt tù, tôi luôn nghiêm chỉnh chấp hành pháp luật và quy định của địa phương nơi cư trú (hoặc đơn vị quân đội).
Căn cứ vào đối tượng, điều kiện được đề nghị đặc xá theo Hướng dẫn của Hội đồng tư vấn đặc xá, đề nghị Tòa án……………………………………… cho tôi được hưởng đặc xá năm 2025 (Đợt 2).
Nhận xét của UBND xã, phường
(hoặc đơn vị quân đội)……………
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày…. tháng…… năm 2025
Người được tạm đình chỉ CHAPT3
(Ký, ghi rõ họ tên)

_____________________
1 - Nếu xét đặc xá cho người đang được hoãn CHAPT thì thay cụm từ “tạm đình chỉ CHAPT” bằng “hoãn CHAPT”.
2 - Như hướng dẫn tại ghi chú 1.
3 - Như hướng dẫn tại ghi chú 1.