[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO ĐƯỜNG QUỐC LỘ ĐANG KHAI THÁC 2026

Mẫu số 02. Đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường quốc lộ đang khai thác
………. (1)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

…… (2)
……, ngày …… tháng …… năm 20…


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG NÚT GIAO ĐẤU NỐI VÀO…
Về đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào …. (3)
Kính gửi: ……… (4)
Căn cứ Luật Đường bộ năm 2024;
Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ và Nghị định số /202…/NĐ-CP ngày … tháng …năm 20… của Chính phủ sửa đổi, bổ sung các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ;
Căn cứ Thông tư số 41/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì kết cấu hạ tầng đường bộ và Thông tư số …. /2025/TT-BXD ngày …. tháng … năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng về việc sửa đổi, bổ sung …;
Căn cứ văn bản số … về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối … (5)
…………... (6) đề nghị …. (4) cấp phép thi công nút giao đấu nối vào… (3) trong thời gian thi công từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ...;
…………... (6) cam kết thi công theo đúng Giấy phép thi công và quy định của pháp luật.
Địa chỉ liên hệ:………………
• Số điện thoại: …………(nếu có); Email …. (nếu có);
• Mã số định danh VNeID của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ….
Đề nghị phương thức nhận kết quả như sau:
• Nhận kết quả trực tiếp:
□

+ Nhận kết quả trực tuyến
□

+ Nhận kết quả qua hệ thống bưu chính:
□

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân có đơn đề nghị tự lựa chọn và đánh X vào phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).
Nơi nhận:
• …………..;
• ………….;
• …………..
………….. (6)


Hướng dẫn nội dung ghi trong đơn đề nghị cấp phép thi công nút giao đấu nối vào đường quốc lộ đang khai thác:
(1) Ghi cơ quan cấp trên nếu có, sau đó ghi tên tổ chức đề nghị cấp phép. Trường hợp cá nhân đề nghị thì không phải ghi nội dung này.
(2) Ghi số văn bản nếu có.
(3) Ghi rõ đấu nối vào bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ).
(4) Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận thiết kế nút giao vào quốc lộ đang khai thác.
(5) Ghi văn bản chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối của cơ quan….) về việc chấp thuận thiết kế nút giao đấu nối vào … (ghi bên trái/hoặc bên phải tuyến Km … (ghi lý trình) của tuyến đường …. … (ghi tên, số hiệu đường bộ) ;
Ghi các văn bản/quyết định phê duyệt vị trí nút giao đấu nối, trừ trường hợp vị trí đấu nối không phải chấp thuận theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự an toàn giao thông đường bộ; dự án đầu tư xây dựng có nút giao đấu nối, văn bản giao chủ đầu tư xây dựng nút giao đấu nối).
(6) Ghi tổ chức, cá nhân ký đơn đề nghị cấp phép thi công đấu nối.