[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU, DÙNG CHUNG ĐƯỜNG SẮT 2026

PHỤ LỤC XXVII. MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU, DÙNG CHUNG ĐƯỜNG SẮT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 34/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)
...(1)…
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …
…, ngày … tháng … năm 20...


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU, DÙNG CHUNG VỚI ĐƯỜNG SẮT
...(2)…
Kính gửi: …(3)…
• Căn cứ Luật Đường sắt số 95/2025/QH15 ngày 27 tháng 6 năm 2025;
• Căn cứ Thông tư số  /TT-BXD, ngày  tháng  năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng quy định về quản lý, khai thác kết cấu hạ tầng đường sắt.
...(1)... đại diện bởi: …; chức vụ: …, đề nghị được cấp Giấy phép xây dựng công trình với nội dung chủ yếu sau:
1. Tên công trình/hạng mục công trình: ...(2)...
Thuộc Dự án: ...(4)...
2. Vị trí xây dựng …(5)…
3. Hồ sơ thiết kế kỹ thuật (hoặc thiết kế bản vẽ thi công) công trình (phần trong phạm vi đất dành cho đường sắt) do ...(6)... lập, đã được ...(7)… phê duyệt tại quyết định số ....ngày ...tháng ...năm ....
4. Quy mô xây dựng: …(8)…
5. Thời gian thi công bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ... tháng ... năm ...
6...(1)... cam kết:
• Tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình được thi công xây dựng xong trong thời hạn có hiệu lực của Giấy phép;
• Tự phá dỡ công trình và chịu mọi chi phí phá dỡ khi hết hạn sử dụng (đối với công trình xây dựng tạm);
• Thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo đảm an toàn công trình đường sắt, an toàn giao thông đường sắt và không gây ô nhiễm môi trường;
• Thi công xây dựng công trình theo đúng hồ sơ thiết kế đã được phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép.
Nếu không thực hiện đúng các cam kết trên, ...(1)... chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
7. Địa chỉ liên hệ: …; Số điện thoại: …; Email: …
8. Nhu cầu nhận kết quả là bản giấy: Có □       Không □
Nơi nhận:
• …
• …
• Lưu: …
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức)
Họ và tên


Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị cấp giấy phép
(1) Tên đơn vị hoặc tổ chức đề nghị cấp giấy phép.
(2) Ghi tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp giấy phép, lý trình, tuyến đường sắt; ví dụ “Công trình đường ống cấp nước sạch chui qua đường sắt tại vị trí km 5+555, tuyến đường sắt Hà Nội - Tp. Hồ Chí Minh”.
(3) Tên cơ quan cấp giấy phép xây dựng.
(4) Ghi tên dự án đầu tư xây dựng công trình trong đó có công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp giấy phép xây dựng.
(5) Ghi lý trình, tên tuyến đường sắt, thuộc địa phận xã, tỉnh.
(6) Tổ chức tư vấn lập hồ sơ thiết kế.
(7) Cơ quan phê duyệt hồ sơ thiết kế.
(8) Ghi quy mô công trình, hạng mục công trình (phần trong phạm vi đất dành cho đường sắt) đề nghị cấp giấy phép.