[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP BỔ SUNG DANH MỤC HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ 2026

Mẫu số 06
TÊN TỔ CHỨC
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


…., ngày … tháng … năm ...


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP BỔ SUNG DANH MỤC HOẠT ĐỘNG ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Kính gửi:
- Cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Nông nghiệp và Môi trường;
• Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

Phần I
NHỮNG THÔNG TIN CHUNG
1. Tên tổ chức: ………………………………… …………………………
2. Địa chỉ trụ sở chính: số nhà, thôn/đường phố ………….….....; xã/phường/đặc khu …………………tỉnh/thành phố………………..
3. Số điện thoại: ……….. Fax:…........... E-mail: …………Website:…..….
4. Mã số doanh nghiệp của Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Số, ký hiệu Quyết định thành lập: ………. ngày cấp, nơi cấp: …………
5. Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ đã cấp(1), số giấy phép:…….., ngày cấp ….., ngày hết hạn …… Danh mục hoạt động đo đạc và bản đồ được cấp phép:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6. Báo cáo tóm tắt tình hình hoạt động của tổ chức từ khi được cấp phép: (các công trình đo đạc và bản đồ đã thực hiện từ năm … đến năm …):
STT
Tên công trình
Chủ đầu tư
Thời gian thực hiện
Địa điểm thực hiện
Ghi chú

1






2






...






Căn cứ Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ; Nghị định số ……/20…./NĐ-CP ngày….tháng…..năm…..của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 27/2019/NĐ-CP ngày 13 tháng 3 năm 2019 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Đo đạc và bản đồ, đề nghị cơ quan quản lý chuyên ngành về đo đạc và bản đồ thuộc Bộ Nông nghiệp và Môi trường cấp bổ sung nội dung hoạt động đo đạc và bản đồ như sau:
1. ……………… ………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
(Ghi rõ các nội dung hoạt động đề nghị cấp bổ sung)
Phần II
KÊ KHAI NĂNG LỰC
I. LỰC LƯỢNG KỸ THUẬT
1. Lực lượng kỹ thuật đo đạc và bản đồ phân tích theo ngành nghề
Đơn vị tính: người
TT
Ngành, nghề(2)
Đại học trở lên
Trung cấp, cao đẳng
Công nhân kỹ thuật
Thay đổi so với thời điểm được cấp giấy phép
(số lượng tăng/giảm)

1
(Trắc địa)
07
01
0
+ 02 đại học;
• 01 Trung cấp

2
…





3
…





2. Người đại diện theo pháp luật và người phụ trách kỹ thuật
TT
Họ và tên
Chức vụ
Bằng cấp
Thời gian hoạt động thực tế(3)

1
(Nguyễn Văn A)
(Giám đốc)
………..
………….

2
(Nguyễn Văn B)
(Phụ trách kỹ thuật)
(Kỹ sư trắc địa)
(05 năm)

3. Danh sách nhân lực kỹ thuật đo đạc và bản đồ được bổ sung
TT
Họ và tên
Chức vụ
Bằng cấp
Mã số bảo hiểm xã hội
Thời gian hoạt động thực tế (3)

1
(Nguyễn Văn C)
(Nhân viên)
(Kỹ sư trắc địa)
……………
(05 năm)

2
(Nguyễn Văn D)
(Nhân viên)
(Trung cấp địa chính)
……………
(03 năm)

…






II. THIẾT BỊ CÔNG NGHỆ
TT
Tên phương tiện đo, thiết bị, phần mềm
Đơn vị tính
Số lượng
Tình trạng(4)
Thay đổi so với thời điểm được cấp giấy phép
(Số lượng tăng/giảm)

1
(Toàn đạc điện tử)

03
....
+ 02

2






3






...






Cam kết: …………… (tên tổ chức) xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung kê khai này.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
(Chức vụ, ký, họ và tên, đóng dấu)

Ghi chú:
(1) Giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ cấp lần đầu, bổ sung, gia hạn, cấp lại, cấp đổi.
(2) Kê khai theo văn bằng chuyên môn.
(3) Kê khai tổng thời gian hoạt động thực tế về đo đạc và bản đồ phù hợp với Danh mục đề nghị cấp giấy phép.
(4) Kê khai giấy kiểm định, hiệu chuẩn phương tiện đo còn hiệu lực.