[Tải] MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU HÓA CHẤT CẤM 2026

Mẫu 02a. Văn bản đề nghị cấp Giấy phép nhập khẩu hóa chất cấm
TÊN TỔ CHỨC (1)
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: .........(2)
....., ngày.... tháng.... năm....


VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy phép nhập khẩu hóa chất cấm
Kính gửi: .........(3)
Tên tổ chức:........................................................................................................................(1)
Địa chỉ trụ sở chính: ..................................Điện thoại: .........................................................
Địa chỉ kho chứa hóa chất cấm của tổ chức nhập khẩu: .................................................
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đầu tư số: do.... cấp ngày ... tháng ... năm .......
Mã định danh của tổ chức ...................................................................................................
Người đại diện pháp luật: ......................... chức vụ: ..............................................
Người được ủy quyền ký văn bản: ..............................................
Đề nghị .......(3) xem xét và cấp giấy phép nhập khẩu hoá chất cấm, theo các nội dung sau:
TT
Tên thương mại/hỗn hợp chất chứa hóa chất cấm
Thông tin thành phần hóa chất cấm
Khối lượng (kg/lít)
Khối lượng quy đổi (kg) (4)
Mô tả hàng hóa
Tên Công ty xuất khẩu nước ngoài
Quốc gia



Tên hóa chất cấm
Mã số CAS
Công thức hóa học
Hàm lượng (%)

Khối lượng thành phần hoá chất cấm
Khối lượng hỗn hợp chứa hoá chất cấm (trong trường hợp khối lượng hỗn hợp là lít)




1








Nhập khẩu theo Hóa đơn số... ngày ...tháng...năm.... Thông tin chi tiết hóa chất theo MSDS đính kèm.



n








...




• Tên cửa khẩu nhập khẩu:...............................................................................................;
• Nơi làm thủ tục Hải quan: ...............................................................................................;
• Hóa đơn số ngày....tháng...năm .....................................................................................;
• Thời gian thực hiện nhập khẩu: .......................................................................................;
• Mục đích nhập khẩu (nêu cụ thể mục đích nhập khẩu): ...................................................;
• Địa chỉ sử dụng: ...........................................................;
..........(1) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật Hóa chất số 69/2025/QH15, Nghị định số 26/2026/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2026 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Hóa chất về quản lý hoạt động hóa chất và hóa chất nguy hiểm trong sản phẩm, hàng hóa, Thông tư số 01/2026/TT-BCT ngày 17 tháng 01 năm 2026 của Bộ trưởng Bộ Công Thương quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất và Nghị định số 26/2026/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Hóa chất về quản lý hoạt động hóa chất và hóa chất nguy hiểm trong sản phẩm, hàng hóa và các quy định pháp luật khác có liên quan. Nếu vi phạm ..........(1) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
.................. (1) gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:
ĐẠI DIỆN PHÁP LUẬT/
NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký tên và đóng dấu)


Ghi chú: - (1): Tên tổ chức đăng ký cấp giấy phép nhập khẩu hóa chất cấm;
• (2): Ký hiệu số văn bản của tổ chức đăng ký cấp giấy phép nhập khẩu hóa chất cấm;
• (3): Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép nhập khẩu hoá chất cấm;
• (4): Ghi cụ thể khối lượng của hỗn hợp chứa hóa chất cấm, khối lượng quy đổi của thành phần hóa chất cấm trong hỗn hợp.