[Tải] MẪU ĐƠN XIN PHÉP THAY ĐỔI NƠI CƯ TRÚ 2026

Mẫu đơn số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------
ĐƠN XIN PHÉP
Thay đổi nơi cư trú*
Kính gửi: Chủ tịch UBND (1) ……………........................
1. Tôi tên là:.......................................................................................... Giới tính:...............
Ngày, tháng, năm sinh: …./…./…..
Nơi thường trú/tạm trú:........................................................................................................
Nơi ở hiện tại:......................................................................................................................
Số điện thoại:......................................................................................................................
Số định danh cá nhân/Hộ chiếu:............................................................................. ;
ngày cấp:…/…/…. ; nơi cấp:...............................................................................................
Dân tộc:....................................... Tôn giáo:........................ Trình độ học vấn:...................
Nghề nghiệp:.......................................................................................................................
Nơi làm việc/học tập:..........................................................................................................
2. Hiện nay, tôi đang chấp hành biện pháp xử lý hành chính giáo dục tại xã, phường, đặc khu theo Quyết định số: ..../QĐ-XPTT ngày  …/…./…. của Chủ tịch UBND(1).....................
3. Kính đề nghị Chủ tịch UBND(1) ..............................................................................................  cho phép tôi được thay đổi nơi cư trú, cụ thể như sau:
a) Lý do thay đổi nơi cư trú:(2)
……………………………………….........................................................................................
……………………………………….........................................................................................
b) Địa chỉ nơi chuyển đến cư trú:(3)
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………...........................................................................
c) Thời điểm bắt đầu chuyển đến nơi cư trú mới, kể từ ngày .../.../....
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN/TỔ CHỨC
ĐƯỢC GIAO TRÁCH NHIỆM GIÁO DỤC, QUẢN LÝ
………………………….................................
………………………….................................
………………………….................................
(4)........, ngày .... tháng .... năm…
……(5)
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)
(4)........, ngày .... tháng .... năm…
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ và tên)


___________________
* Mẫu này được sử dụng để người được giáo dục đang chấp hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, đặc khu xin phép thay đổi nơi cư trú quy định tại Điều 39 Nghị định số: ..../2021/NĐ-CP.
(1) Ghi tên của xã/phường/đặc khu nơi người được giáo dục đang chấp hành biện pháp.
(2) Ghi rõ lý do chuyển nơi cư trú (ví dụ: đi học, đi làm hoặc gia đình chuyển đến địa phương khác sinh sống,..)
(3) Ghi cụ thể địa chỉ (số nhà, đường/phố, xã/phường/đặc khu, tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương) nơi người được giáo dục đang chấp hành biện pháp sẽ chuyển đến.
(4) Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.
(5) Ghi quyền hạn, chức vụ của người ký theo hướng dẫn về thể thức của Chính phủ.