[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN THỬ NGHIỆM CÓ KIỂM SOÁT SẢN PHẨM, DỊCH VỤ ỨNG DỤNG CÔNG NGHỆ SỐ 2026

Mẫu số TNCNS03. Đơn đề nghị gia hạn thử nghiệm có kiểm soát sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số.
TÊN TỔ CHỨC, DOANH NGHIỆP
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: ….
……., ngày … tháng … năm ……


ĐƠN ĐỀ NGHỊ
gia hạn thử nghiệm có kiểm soát sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số
Kính gửi: ... (1)...
Căn cứ Luật Công nghiệp công nghệ số ngày 14 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số ... /2025/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2025 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp để tổ chức, hướng dẫn thi hành Luật Công nghiệp công nghệ số;
Căn cứ Quyết định số ... ngày ... tháng ... năm ... của ... (1) ... về việc cấp phép thử nghiệm có kiểm soát sản phẩm, dịch vụ ứng dụng công nghệ số;
Chúng tôi, ... (2) ... trân trọng đề nghị ... (1) ... xem xét, quyết định cho phép gia hạn thử nghiệm có kiểm soát cho sản phẩm, dịch vụ của chúng tôi, với nội dung cụ thể như sau:
1. Thông tin tổ chức, doanh nghiệp đề nghị gia hạn thử nghiệm:
a) Tên tổ chức, doanh nghiệp:
• Tên đầy đủ bằng tiếng Việt:
• Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có):
• Tên đầy đủ bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có):
• Tên dùng để giao dịch (nếu có):
b) Giấy phép thành lập/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh/Quyết định thành lập/Quyết định chức năng nhiệm vụ số ... được cấp bởi... ngày... tháng ... năm ...
c) Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế (nếu có):
d) Địa điểm đặt trụ sở chính:
đ) Thông tin liên hệ:
• Điện thoại:                                                Email:
e) Người đại diện theo pháp luật: ... (3) ...
• Họ và tên:
• Chức vụ:
• Sinh ngày:                                         Quốc tịch:
• Loại giấy tờ pháp lý của cá nhân (CCCD/Hộ chiếu):
Số giấy tờ pháp lý của cá nhân:                          Ngày cấp:                                 Nơi cấp:
2. Thông tin sản phẩm, dịch vụ đang thử nghiệm
a) Tên sản phẩm, dịch vụ:
b) Mô tả về sản phẩm, dịch vụ:
c) Mục tiêu thử nghiệm:
3. Được cấp phép thử nghiệm theo Quyết định số ... ngày... tháng... năm ….
4. Thời gian thử nghiệm được cấp ban đầu
Từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...
5. Lý do đề nghị gia hạn
(Trình bày rõ lý do cần gia hạn, kèm các tài liệu chứng minh)
6. Thời gian gia hạn đề nghị
Gia hạn thêm ... tháng, từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...
Chúng tôi cam kết tuân thủ đầy đủ quy định về thử nghiệm tại Nghị định số .../2025/NĐ-CP và các quy định pháp luật liên quan trong thời gian gia hạn; thực hiện thử nghiệm đúng thời gian được gia hạn, không gian, phạm vi, đối tượng thử nghiệm và báo cáo định kỳ cho cơ quan có thẩm quyền cấp phép thử nghiệm; chịu trách nhiệm về tính đầy đủ, trung thực của thông tin và tài liệu trong đơn này. Nếu vi phạm xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và chấp thuận gia hạn thử nghiệm cho chúng tôi.
Trân trọng cảm ơn!
Hồ sơ gửi kèm: Báo cáo kết quả hoạt động thử nghiệm (Mẫu số TNCNS11) và tài liệu liên quan khác.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)


... (1) ... : Cơ quan có thẩm quyền cấp phép thử nghiệm theo quy định tại Điều 16 Nghị định này.
…. (2)….: Tổ chức, doanh nghiệp đề nghị gia hạn.
.…(3)…..: Trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật đề nghị liệt kê đầy đủ.