[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỐI VỚI THỰC PHẨM XUẤT KHẨU 2026

PHỤ LỤC: MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỐI VỚI THỰC PHẨM XUẤT KHẨU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 08/2025/TT-BYT ngày 07 tháng 3 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Tên tổ chức, cá nhân
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------


…….., ngày ……. tháng …… năm ……..


Kính gửi: Cục An toàn thực phẩm - Bộ Y tế
Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy chứng nhận (tiếng Việt và tiếng Anh): ……………
Địa chỉ (tiếng Việt và tiếng Anh): ……………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ: …………………………………………….Email:…………………………..
Mã số doanh nghiệp: …………………………………………………………………………….
Nước nhập khẩu:………………………………………………………………………………….
Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, Công ty chúng tôi đề nghị Cục An toàn thực phẩm cấp Giấy chứng nhận (tên Giấy chứng nhận - Giấy chứng nhận y tế hoặc Giấy chứng nhận khác có liên quan trong trường hợp có yêu cầu của nước nhập khẩu) với thông tin cụ thể như sau:
1. Tên cơ sở sản xuất (tiếng Việt và tiếng Anh): ………………………………………..
2. Địa chỉ (tiếng Việt và tiếng Anh): ……………………………………………………..
3. Nhóm sản phẩm thực phẩm xuất khẩu (áp dụng đối với Giấy chứng nhận cho cơ sở sản xuất thực phẩm xuất khẩu): …………………………………………………………………………
4. Tên và thành phần mặt hàng xuất khẩu: …………………………………………………
5. Số lượng lô sản phẩm của mặt hàng xuất khẩu: ………………………………………….
6. Thời hạn sử dụng của từng lô sản phẩm: ………………………………………………….
7. Số lô của từng lô sản phẩm (nếu có): ………………………………………………………
8. Nhãn sản phẩm (đính kèm)
(Nội dung ghi trên nhãn bằng ngôn ngữ khác tiếng Việt và tiếng Anh thì phải có bản dịch sang tiếng Việt có xác nhận của tổ chức, cá nhân xuất khẩu).
9. Mặt hàng xuất khẩu đạt yêu cầu về an toàn thực phẩm theo: Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia số....; hoặc Thông tư của các bộ, ngành; hoặc Quy chuẩn kỹ thuật địa phương; hoặc Tiêu chuẩn Quốc gia; hoặc Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu chuẩn khu vực, Tiêu chuẩn nước ngoài; hoặc Tiêu chuẩn nhà sản xuất đính kèm;
10. Cơ sở sản xuất đạt yêu cầu về an toàn thực phẩm tại Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm hoặc tương đương số..., thời hạn hiệu lực: ……………………………
11. Yêu cầu khác của nước nhập khẩu: ………………………………………………..
(Ghi chú: Mục 4 đến mục 9 chỉ áp dụng đối với Giấy chứng nhận cho thực phẩm, phụ gia thực phẩm, chất hỗ trợ chế biến; dụng cụ, vật liệu bao gói, chứa đựng thực phẩm).
Hồ sơ kèm theo:
• ……………………..
• ……………………..
Chúng tôi/Tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của các thông tin đã kê khai và của các tài liệu trong hồ sơ.
(Người đại diện theo pháp luật hoặc
người được ủy quyền của tổ chức
xuất khẩu ký tên, đóng dấu hoặc
cá nhân đóng dấu)