[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU 2026

Mẫu số 03
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU
CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE
Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển)
To: (Name of the Register of Ship)
Tên chủ tàu: ……………………………………………………………………………
Name of ship’s owner:
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………….
(Address)
Tên người khai thác tàu (nếu có): ………………………………………………………
Name of Operator (if any):
Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………
Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001 cho tàu dưới đây:
Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for bunker oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001 for the following ship:
Tên tàu: …………………………………………………………………………………
Name of Ship
Quốc tịch: ………………………………………………………………………………
Flag State of Ship
Hô hiệu/Số IMO:………………………………………………………………………..
Call sign/IMO Number
Cảng đăng ký: …………………………………………………………………………..
Port of Registry
Loại tàu: …………………………………………………………………………………………..
Type of Ship
Tổng dung tích: …………………………………………………………………………………
Gross Tonnage
Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh:
Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s)
Tên (Name): ………………………………………………………………………………………
Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………
Tên (Name): ………………………………………………………………………………………
Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………
Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: …………………………………………
Official legal website name
Loại hình bảo đảm: ……………………………………………………………………………
Type of Security
Thời hạn bảo đảm: ……………………………………………………………………………
Duration of Security:
Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: ……………………………………………………
Name and Address of the Re- insurance Organization:
Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: …………………………………………
Official legal website name
Loại hình tái bảo hiểm: ………………………………………………………………………
Type of Re-insurance:
Thời hạn tái bảo hiểm: ………………………………………………………………………
Duration of Re-insurance:
Giá trị bảo hiểm: ………………………………………………………………………………
Insurable value:
Chúng tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên cùng tài liệu đính kèm là đúng sự thật và phù hợp với các quy định Công ước Bunker 2001. Nếu sai, Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
We hereby certify that the information provided above is true and in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001. If incorrect, we will take full responsibility before the law./.
............Ngày .......tháng ......... năm ......
……… Date………………………………
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
APPLICANT
Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu
(signed and named and sealed)