[Tải] MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ 2026

Mẫu số 05. Đơn đề nghị cấp Chứng chỉ nhân viên bức xạ
Ảnh 3 x 4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ NHÂN VIÊN BỨC XẠ
Kính gửi: .....................15...................

1. Tên cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ:
2. Ngày tháng năm sinh:
3. Số CC/CCCD/Hộ chiếu: 		Ngày cấp: 		Cơ quan cấp:
4. Địa chỉ liên lạc:
5. Số điện thoại: 				6. E-mail:
7. Đề nghị cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ để đảm nhiệm công việc sau:
□ Kỹ sư trưởng, giám đốc lò phản ứng hạt nhân;
□ Trưởng ca, trưởng kíp vận hành lò phản ứng hạt nhân;
□ Người phụ trách an toàn bức xạ16:
□ Người phụ trách an toàn bức xạ (sử dụng thiết bị phát tia X, trừ thiết bị phát tia X trong chụp ảnh phóng xạ công nghiệp);
□ Người phụ trách an toàn bức xạ (sử dụng thiết bị X-quang chẩn đoán y tế, thiết bị chụp cắt lớp vi tính tích hợp với PET (PET/CT), SPECT (SPECT/CT));
□ Người phụ trách an toàn bức xạ (trong các trường hợp còn lại).
□ Người phụ trách tẩy xạ;
□ Người phụ trách ứng phó sự cố bức xạ, sự cố hạt nhân;
□ Người quản lý nhiên liệu hạt nhân;
□ Nhân viên vận hành lò phản ứng hạt nhân;
□ Nhân viên vận hành máy gia tốc;
□ Nhân viên vận hành thiết bị chiếu xạ sử dụng nguồn phóng xạ;
□ Nhân viên sản xuất, chế biến chất phóng xạ;
□ Nhân viên chụp ảnh phóng xạ công nghiệp.
8. Các tài liệu kèm theo:
(1)
(2)
.........
......, ngày .... tháng ... năm ...
NGƯỜI ĐỀ NGHỊ
(Ký, ghi rõ họ tên hoặc ký số điện tử)


_____________________________
15 Ghi rõ tên cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ theo quy định tại Điều 49 Nghị định này.
16 Chọn loại hình phù hợp với công việc bức xạ tiến hành.