[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH (ĐỐI VỚI ĐỘNG VẬT TRÊN CẠN) 2026

Mẫu 1a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH
Số:…………/ĐK-KDĐV
Kính gửi: (1)…………………………………………………………………………
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): ...................................................................………
Địa chỉ giao dịch: ......................................................................................................………
Số căn cước/số Hộ chiếu/:…………Cấp ngày ……../…../……… tại .....................………
Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email: ........................………..
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
Loại động vật
Giống
Tuổi
Tính biệt
Số lượng
(con)
Mục đích sử dụng




Đực
Cái



























Tổng số







Tổng số (viết bằng chữ): ...........................................................................................………
Nơi xuất phát: ...........................................................................................................………
Tình trạng sức khỏe động vật: ..................................................................................………
...................................................................................................................................………
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh: ..............................................................................................................…...……… theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…....của ……….(2) ……………………….(nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ ………………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
2/ ………………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
3/ ………………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
4/ ………………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
5/ ………………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):
1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./…….
2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./…….
3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./…….
4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./…….
5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./…….
II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ..............................................................................……
Địa chỉ: .....................................................................................................................……..
Điện thoại: ……………………………..Fax: .........................................................………..
Nơi đến (cuối cùng): .................................................................................................…….
Phương tiện vận chuyển…………………….. …………………………………………………
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng: ....……..
2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng: ....……..
3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng: ....……...
Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ..............................................………
Các vật dụng khác liên quan kèm theo: ....................................................................………
...................................................................................................................................………
Các giấy tờ liên quan kèm theo: ................................................................................………
...................................................................................................................................………
Địa điểm kiểm dịch: .................................................................................................……….
Thời gian kiểm dịch: .................................................................................................………
Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm ………………
…………………………………………...........
…… vào hồi ……giờ……. ngày …../…../…
Vào sổ đăng ký số………. ngày …../…../…
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đăng ký tại………………………
Ngày …….tháng ……năm …….
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)


• Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
• (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.
• (2) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.