[Tải] MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM THỰC PHẨM PHỤC VỤ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC 2026

Mẫu số 05
Đơn đăng ký chỉ định/gia hạn chỉ định cơ sở kiểm nghiệm
CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

Số: …./…
….., ngày... tháng.... năm 20...


ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH
CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM
Kính gửi: (Cơ quan chỉ định)
1. Tên cơ sở kiểm nghiệm:
Địa chỉ:
Điện thoại:         Fax:           E-mail:
2. Họ tên, chức danh người phụ trách cơ sở kiểm nghiệm:
Địa chỉ:
Điện thoại:         Fax:           E-mail:
3. Hình thức đề nghị chỉ định
Đăng ký lần đầu             Đăng ký thay đổi, bổ sung                  Đăng ký gia hạn
4. Phạm vi đề nghị chỉ định
TT
Lĩnh vực
Tên phép thử
Phương pháp thử
Giới hạn phát hiện của phép thử (nếu có)/phạm vi đo
Ghi chú

(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)

Chú ý: ghi (*) đối với phép thử đã được công nhận và tại cột (6) ghi tên cơ quan công nhận tương ứng.
5. Thời gian đề nghị bắt đầu đánh giá: ngày.... tháng....năm...
6. Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ quy định tại Nghị định số ……… về phân quyền, phân cấp trong lĩnh vực y tế ngày .... tháng .... năm…… của Bộ Y tế.
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)
Phụ trách cơ sở kiểm nghiệm
(Ký và ghi rõ họ tên)